门诊共济
2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。《指导意见》指出，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保群众医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
成都市医疗保障局
成都市职工基本医疗保险门诊共济保障
（参保人员）
宣传手册
2022年12月
序言
2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。《指导意见》指出，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保群众医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
2021年12月，四川省人民政府办公厅出台《四川省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，《实施办法》对普通门诊费用统筹保障的起付标准、报销比例等在全省范围内做了统一规定；同时，要求各统筹区要结合本地实际，确保在2022年10月底前出台实施细则，2023年1月开始施行。
2022年10月，成都市政府办公厅出台《成都市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《实施细则》），于2023年1月开始施行。
第一篇
（一）什么叫“门诊共济”？
通俗来说，门诊共济有两重含义，一是个人账户全家共济。即个人账户小共济。参保职工个人账户可以支付本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的，符合个人账户支付范围内的费用，提高了个人账户使用效率，加之明确提出可用于城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障网络打开了方便之门。二是单位缴费社会共济。即门诊保障大共济。单位缴费部分，不再划入本人个人账户，纳入统筹基金的“大池子”，供全体参保职工共同使用，对参保职工在定点医疗机构、符合条件的定点零售药店发生的政策范围内普通门诊费用、购药费用按规定纳入职工医保统筹基金支付范围进行报销，使门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇，有效提升医保基金的使用效率，提高真正有需要的参保人员普通门诊待遇水平，进一步凸显医疗保险共建共享、互助共济功能。
（二）为什么要施行“门诊共济”？
1998年建立的职工医保制度，实行社会统筹和个人账户相结合的保障模式：统筹基金保障住院和门诊大病，集中用于解决住院大病问题；个人账户保障门诊小病和药品的费用支出，主要用于保障就医、购药发生的政策范围内个人负担的费用。个人账户属于医保基金的重要组成部分，不完全是个人基金、个人财产，不可以无限制放大使用。
随着中国社会经济的发展，医疗保障水平不断提高，原有的个人积累式职工医保门诊保障模式局限性日益凸显：一方面统筹基金保障能力越来越强，老百姓的保障水平越来越高；另一方面个人账户不断积累，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，个人账户结余大、共济弱的矛盾凸显；不法分子利用个人账户欺诈骗保、套取账户资金的问题突出。
（三）“门诊共济”改革的主要安排？
主要有三方面政策安排：一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是增加“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障，“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策。三是改革职工医保个人账户。其中有改革计入办法，适当拓宽使用范围，健全完善个人账户使用管理办法三方面。
（四）“门诊共济”的意义是什么？
一是通过“腾笼换鸟”实现制度转轨，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，增强了医保基金互助共济性。
二是在不新增缴费的情况下，通过调整医保基金结构激活了沉淀资金，增加的统筹基金加强门诊共济保障功能，真正用于患者身上，真正用于对医疗服务的支付，提升了基金使用效率和制度效能。
三是原有的保障模式容易造成小病大养，增加医保基金支出，造成医疗资源浪费，改革填补了统筹基金不能用于门诊报销的空白，促进了医疗服务资源配置优化。
（五）“门诊共济”政策的适用人群？
参加成都市职工医保的参保人员（含退休人员及灵活就业人员）。
第二篇
一、门诊共济保障
职工医保门诊共济保障包括：普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等。
（一）普通门诊
1.保障对象
待遇享受期内的我市城镇职工基本医疗保险参保人员
2.保障范围
参保人员在普通门诊统筹定点医药机构发生的符合基本医疗保障支付范围和标准的普通门诊费用、购药费用纳入医保统筹基金保障。
3.保障待遇
（1）起付线。一个自然年度内累计计算，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。
（2）支付比例。参保人员在三级定点医疗机构和符合条件的定点零售药店发生的普通门诊费用、购药费用，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。
（3）年度支付限额。以统账结合参保的在职职工，统筹基金年度支付限额2000元，退休人员2500元；以单建统筹参保的在职职工医药费，统筹基金年度支付限额为880元，退休人员为1100元。
（二）“两病”门诊
待遇享受期内的我市基本医疗保险参保人员，在定点医疗机构就医诊断为“两病”、且未享受我市基本医疗保险门诊特殊疾病待遇，但确需服药治疗的，其发生的“两病”门诊政策范围内的药品费用，不设起付线，统筹基金支付比例为70%，年度支付限额为：高血压200元、糖尿病300元。同时患有两种疾病的，“两病”年度支付限额按对应病种支付限额计算。“两病”患者符合门诊特殊疾病标准的，纳入门诊特殊疾病管理范围，执行门诊特殊疾病政策，不得重复享受待遇。
二、个人账户
（一）调整计入办法
1.在职职工（含灵活就业人员，下同）
个人缴费部分仍全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金（不再按比例划入个人账户）。实际划拨时，未满40周岁人员，还需扣除0.1%的长期护理保险费；已满40周岁人员，还需扣除0.2%的长期护理保险费。
2.退休人员
个人退休后不缴费，个人账户由统筹基金以2022年成都市基本养老金平均水平为划入基数，按2.8%定额划入。实际划拨时，还需扣除0.3%的长期护理保险费。
3.单建统筹参保人员
不建立个人账户。改革实施后，不再新增以单建统筹方式参保的人员。
调整职工医保统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障，提高参保人员门诊保障水平。
（二）明确使用范围
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。加强个人账户使用管理，将个人账户收支信息纳入医疗保障信息管理系统监测管理。
（三）规范管理办法
个人账户资金（含改革前个人账户历年结余）可按规定结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时，个人账户资金随同转移。除参保人员死亡、出国定居等特殊原因外，个人账户资金原则上不得提取。
1.王大爷在定点零售药店购药费用是否可以纳入门统报销？
答：要凭定点医疗机构医生诊断并开具的处方，在符合条件的定点零售药店购药可按规定纳入报销。
2.本年度的普通门诊费用已经超年度支付限额了，后续的普通门诊费用是否可以使用下一年度普通门诊费用统筹额度进行报销？
答：不能。普通门诊费用统筹医疗费用以就诊时间为准纳入当年统筹基金报销。
3.上一年的普通门诊费用统筹基金报销封顶额度（在职2000元、退休2500元）没有用完，是否可以延至下一年度使用？
答：不可以。参保人员普通门诊费用报销封顶限额仅限当年使用，不能累计结转至下年度。
4.我在医院发生了普通门诊费用，不能正常刷卡结算怎么办？
答：待消除不能联网结算因素后可以回费用产生的医疗机构补刷卡结算。
5.在哪些地方看门诊可以报销？
答：纳入职工医保普通门诊统筹保障管理的定点医疗机构及符合条件的定点零售药店。实施普通门诊统筹保障的定点医疗机构及定点零售药店名单将于2022年12月底起陆续发布。
6.成都市退休参保人员李婆婆，2023年因多种疾病多次到医院门诊治疗，最近一次到某医院门诊就诊，在刷卡报销时被医院收费工作人员告知，本次门诊医疗费用不能报销，这是为什么呢？
答：经核实，李婆婆2023年因多次到医院门诊治疗，先后报销门诊医疗费用累计已达到2500元的退休人员年度支付限额（封顶线），本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇，但李婆婆本次就诊费用可以使用本人个人账户支付，也可现金支付。
7.成都市退休参保人员李婆婆2023年内因多种疾病多次到医院门诊治疗，门诊报销费用已达年度支付限额（封顶线）2500元，本年度内不能再享受普通门诊统筹报销待遇。她的儿子也参加了我市职工医保，儿子的门诊报销费用还未达到年度支付限额（封顶线）。李婆婆的门诊医疗费用能不能用儿子还未用完的报销额度报销呢？
答：不能。门诊统筹保障待遇（门诊报销待遇）仅限本人享受；个人账户（内的钱）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。李婆婆的就诊费用需要个人负担的，可以用本人个人账户或者儿子的个人账户支付，也可现金支付。
8.成都市医保参保人在职职工小李2023年内，第一次因感冒先到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因肺炎到某三级医院门诊就诊花费300元，第三次因急性胃肠炎到某二级医院门诊就诊花费400元，第四次因上呼吸道感染到某社区卫生服务中心门诊就诊花费56元，他分别能够报销多少钱？
答：若小李就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用具体报销金额如下表。
就诊
次数 |
医疗
费用 |
年度已累
计起付线 |
报销金额 |
自付金额
＊可刷社保卡/医保电子凭证支付或现金支付 |
| 第一次 |
80元 |
0元 |
0元
＊本次费用未达到在职职工起付线标准（200元） |
80元 |
| 第二次 |
300元 |
80元 |
（300元-120元）×50%=90元
＊需先扣除120元剩余年度起付线金额；
＊本次在三级定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为50%。 |
210元 |
| 第三次 |
400元 |
200元 |
400元×60%=240元
＊前两次就诊已累计超200元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；
＊本次在二级及以下定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为60% |
160元 |
| 第四次 |
56元 |
200元 |
56元×60%=33.6元
＊前两次就诊已累计超200元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；
＊本次在二级及以下定点医疗机构就诊，在职职工报销比例为60% |
22.4元 |
9.成都市退休参保人员张大爷2023年内，第一次因慢性支气管炎到某社区卫生服务中心门诊就诊花费80元，第二次因上呼吸道感染到某三级医院门诊就诊花费400元，第三次因肺部感染到某二级医院门诊就诊花费300元，第四次因支气管哮喘发作到某社区卫生服务中心就诊花费100元，他分别能够报销多少钱？
答：若张大爷就诊产生的上述医疗费用均属于政策报销范围内，则历次费用具体报销金额如下表。
就诊
次数 |
医疗
费用 |
年度已累
计起付线 |
报销金额 |
自付金额
＊可刷社保卡/医保电子凭证支付或现金支付 |
| 第一次 |
80元 |
0元 |
0元
＊本次费用未达到退休人员起付线标准（150元） |
80元 |
| 第二次 |
400元 |
80元 |
（400元-70元）×60%=198元
＊需先扣除70元剩余年度起付线金额；
＊本次在三级定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为60%。 |
202元 |
| 第三次 |
300元 |
150元 |
300元×70%=210元
＊前两次就诊已累计超150元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；
＊本次在二级及以下定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为70% |
90元 |
| 第四次 |
100元 |
150元 |
100元×70%=70元
＊前两次就诊已累计超150元年度起付线标准，本次不再计扣起付线；
＊本次在二级及以下定点医疗机构就诊，退休人员报销比例为70% |
30元 |
10.我买的是职工医保，但是每个月社保卡里没有返钱的那种，那我能享受这次门诊共济保障待遇吗？
答：能。您这种属于单建统筹参保人员，其普通门诊费用统筹保障的起付线和支付比例与以统账结合方式参保的人员一致，年度支付限额在职职工为880元，退休人员为1100元。
11.我是单建统筹参保人员，我看统账结合方式参保人员的待遇比较高，我可以转为这种方式参保吗？
答：可以。以单建统筹方式参保的人员，可自愿按照成都市现行城镇职工基本医疗保险相关规定，一次性补足统账结合方式与单建统筹方式的缴费差额，自一次性补足的次月起按统账结合方式费率缴费并建立个人账户，按规定享受相应医保待遇。
《实施细则》施行后，不再新增以单建统筹方式参保的人员。
12.在门诊看病时如何报销费用？
答：参保人员在符合条件的定点医疗机构门诊看病时，需凭医保电子凭证，或持社会保障卡就医，方可直接报销门诊费用。医保电子凭证首次使用需提前激活，目前，主要激活渠道为：
（1）“成都医保”微信公众号（公众号底部菜单栏→便民服务→业务大厅→点击页面底部电子凭证，按提示操作完成激活）
（2）国家医保服务平台APP（点击首页或页面底部医保电子凭证→完成实名认证、实人认证激活）
（3）微信（我→服务→医疗健康→医保电子凭证→选择参保地→去激活）
（4）支付宝（搜索栏输入“医保”→市民中心·医保电子凭证→刷脸激活）。
13.我是本市城职医保灵活就业参保人员，那我能享受门诊共济保障改革新政策吗？我的个人账户划拨有变化吗？
答：能。此次改革对象是包含成都市所有参加城职医保的在职职工（含灵活就业人员）和退休人员；灵活就业参保人员个人账户的划拨变化和普通在职职工个人账户的划拨变化是一致的：都是按本人参保缴费基数的2%计入个人账户，具体计算的时候还需要按参保人年龄段减去长期护理保险缴费部分。
14.我是本市城职医保退休人员，我现在没有缴费了，那我的个人账户划入有啥变化？
答：改革后退休人员个人账户划入额度为2022年成都市基本养老金平均水平的2.8%。
15.我看新闻上说现在社保卡上的钱可以给家人用，具体使用范围是什么呢？
答：亲属仅限于参保人员配偶、父母、子女，用于支付符合医保政策规定内由个人负担的费用、参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。
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